Απρόσφορη φλεβοκομβική ταχυκαρδία
Ως απρόσφορη φλεβοκομβική ταχυκαρδία ορίζεται η ταχυκαρδία η οποία δεν είναι αποτέλεσμα σωματικού ή συναισθηματικού stress. Διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος (αυξημένος τόνος του συμπαθητικού και/ή μειωμένος τόνος του παρασυμπαθητικού) οδηγούν σε αυξημένο αυτοματισμό του φλεβοκόμβου. Οι ασθενείς (κυρίως γυναίκες νεαρής ηλικίας) συχνά αναφέρουν αίσθημα παλμών, ζάλη, προκάρδια δυσφορία. Για την διάγνωση της απρόσφορης φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα κριτήρια:
- Εμμένουσα μη-παροξυσμική φλεβοκομβική ταχυκαρδία στην ηρεμία (καρδιακός ρυθμός >100 συστολές/λεπτό) με επιπλέον αύξηση της καρδιακής συχνότητας κατά την διάρκεια της άσκησης.
- Η μορφολογία και ο άξονας του κύματος Ρ στο ΗΚΓ είναι όμοια με αυτά του φλεβοκομβικού ρυθμού.
- Αποκλεισμός δευτεροπαθούς αιτίου (π.χ. αναιμία, υπερθυρεοειδισμός κ.α.).
Θεραπεία χορηγείται μόνο στους συμπτωματικούς ασθενείς. Ο κίνδυνος επαγόμενης από την ταχυκαρδία μυοκαρδιοπάθειας σε ασθενείς οι οποίοι δεν λαμβάνουν θεραπεία θεωρείται μικρός. Αν και δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες, διπλά τυφλές, κλινικές μελέτες, ως φάρμακα πρώτης επιλογής χορηγούνται οι β-αναστολείς. Σε περίπτωση αντένδειξης χρησιμοποιούνται αναστολείς των διαύλων ασβεστίου του τύπου των μη διυδροπυριδινών (βεραπαμίλη ή διλτιαζέμη). Η ιβαμπραδίνη, ένας αναστολέας των καναλιών If, έχει δείξει καλά αποτελέσματα στην περίπτωση της απρόσφορης φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας. Σε περιπτώσεις ανθεκτικές στη φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί η κατάλυση μέσω καθετήρα για την τροποποίηση του φλεβοκόμβου.
Φλεβοκομβοκολπική ταχυκαρδία επανεισόδου
Πρόκειται για παροξυσμική ταχυκαρδία η οποία οφείλεται σε κύκλωμα επανεισόδου στον φλεβόκομβο. Οι ασθενείς συνήθως αναφέρουν αίσθημα παλμών και ζάλη. Η συγκοπή είναι σπάνια καθώς η καρδιακή συχνότητα σπάνια υπερβαίνει τις 180 συστολές/λεπτό. Συνήθως υποκρύπτεται οργανική καρδιακή νόσος (παλαιό κατώτερο έμφραγμα του μυοκαρδίου).
Για την διάγνωση της αρρυθμίας χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα κριτήρια:
- Η ταχυκαρδία και τα συμπτώματα είναι παροξυσμικής φύσεως.
- Η μορφολογία και ο άξονας του κύματος Ρ είναι ίδια με αυτά του φλεβοκομβικού ρυθμού.
- Η εισαγωγή και ο τερματισμός της ταχυκαρδίας γίνεται με πρώιμη κολπική συστολή.
- Η ταχυκαρδία τερματίζεται με βαγοτονικούς χειρισμούς ή αδενοσίνη.
Ο τερματισμός της ταχυκαρδίας επιτυγχάνεται με βαγοτονικούς χειρισμούς ή αδενοσίνη. Για προφύλαξη χρησιμοποιούνται β-αναστολείς, αναστολείς των διαύλων ασβεστίου (του τύπου των μη διυδροπυριδινών) και αμιωδαρόνη. Σε περιπτώσεις με συχνά μη-ανεκτά από τον ασθενή επεισόδια παρά την φαρμακευτική αγωγή γίνεται κατάλυση με ραδιουψίσυχνο ρεύμα με υψηλό ποσοστό επιτυχίας.
Κολποκοιλιακή κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου (AVNRT)
Είναι η πιο συχνή παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία η οποία οφείλεται σε κύκλωμα επανεισόδου που περιλαμβάνει την ταχεία και την βραδεία οδό του κολποκοιλιακού κόμβου (εικόνα 1). Στην τυπική AVNRT (90% των περιπτώσεων) το ερέθισμα κατέρχεται στις κοιλίες από την βραδεία οδό και ανέρχεται στους κόλπους από την ταχεία οδό. Το αντίθετο συμβαίνει στην άτυπη AVNRT. Οι ασθενείς (75% γυναίκες) αναφέρουν αίσθημα παλμών, ζάλη και προκάρδια δυσφορία ή μπορεί να παρουσιάσουν συγκοπτικό επεισόδιο.
Για τον τερματισμό της αρρυθμίας εφόσον ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός αρχικά γίνονται βαγοτονικοί χειρισμοί (σε περίπτωση αιμοδυναμικής αστάθειας γίνεται ηλεκτρική απινίδωση). Εφόσον η αρρυθμία επιμένει χρησιμοποιείται αδενοσίνη ενδοφλεβίως λόγω του μικρού χρόνου ημίσειας ζωής (δευτερόλεπτα) σε αρχική δόση 6 mg και μετά από μερικά λεπτά 12 mg (αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρό άσθμα). Η ενδοφλέβια χορήγηση β-αναστολέων και μη-διυδροπυριδινικών αναστολέων των διαύλων ασβεστίου συνήθως αποφεύγεται λόγω της πιθανής αιμοδυναμικής αποσταθεροποίησης του ασθενούς. Σε περίπτωση αποτυχίας ανάταξης της ταχυκαρδίας μπορεί να χρησιμοποιηθούν ενδοφλεβίως αντιαρρυθμικά φάρμακα της κατηγορίας Ι αλλά συνηθέστερα γίνεται ηλεκτρική ανάταξη.
Θεραπεία εκλογής θεωρείται η κατάλυση της βραδείας οδού του κολποκοιλιακού κόμβου μέσω καθετήρα. Σε πρόσφατη μελέτη της κλινικής μας που συμμετείχαν 228 ασθενείς με AVNRT το ποσοστό επιτυχούς κατάλυσης της βραδείας οδού 100%. Κατά τη διάρκεια παρακολούθησης των ασθενών, υποτροπή της αρρυθμίας παρατηρήθηκε σε τέσσερις ασθενείς (1.8%) χωρίς να παρατηρηθεί διαταραχή της αγωγής του ερεθίσματος που να απαιτεί την εμφύτευση βηματοδότη. Σε περίπτωση που ο ασθενής προτιμήσει φαρμακευτική αγωγή χορηγούνται β-αναστολείς, μη-διυδροπυριδινικοί αναστολείς των διαύλων ασβεστίου, φάρμακα της κατηγορίας ΙC (προπαφαινόνη, φλεκαϊνίδη) και της κατηγορίας ΙΙΙ (αμιωδαρόνη σοταλόλη). Τέλος, η χορήγηση εκτός νοσοκομείου, άπαξ από το στόμα προπρανολόλης 80mg ή διλτιαζέμης 120mg κατά την εμφάνιση των συμπτωμάτων έχει ικανοποιητικά ποσοστά ανάταξης της ταχυκαρδίας.
Κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου δια μέσου παραπληρωματικού δεματίου (AVRT) - Σύνδρομο προδιέγερσης (WPW)
Πρόκειται για υπερκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου, το κύκλωμα της οποίας περιλαμβάνει τον κολποκοιλιακό κόμβο και ένα παραπληρωματικό δεμάτιο που συνδέει τους κόλπους με τις κοιλίες (εικόνα). Η καρδιακή συχνότητα κυμαίνεται μεταξύ 140-250 συστολών/λεπτό. Αν το ερέθισμα κατέρχεται στις κοιλίες μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου η ταχυκαρδία ονομάζεται ορθόδρομη (90%-95%) και έχει στενό εύρος του συμπλέγματος QRS, ενώ αν κατέρχεται μέσω του παραπληρωματικού δεματίου ονομάζεται αντίδρομη (5%-10%) και έχει διευρυσμένο σύμπλεγμα QRS.
Τα παρακάτω κριτήρια χρησιμοποιούνται για τη διαπίστωση προδιέγερσης στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (σύνδρομο WPW):
- Διάστημα PR<120msec κατά τη διάρκεια του φλεβοκομβικού ρυθμού.
- Διευρυσμένο σύμπλεγμα QRS>120msec με ένα βραδέως ανερχόμενο αρχικό τμήμα (κύμα δ).
- Δευτερογενείς διαταραχές του διαστήματος ST-T.
Με βάση τη μορφολογία του κύματος δ μπορεί να καθοριστεί η θέση του δεματίου. Σε περίπτωση που δεν υπάρχει εμφανής προδιέγερση στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας (αποκεκρυμένο δεμάτιο), η κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από τις υπόλοιπες υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες με βραχύ RP διάστημα.
Τα κυριότερα συμπτώματα είναι αίσθημα παλμών, ζάλη, συγκοπή, προκάρδια δυσφορία και αιφνίδιος θάνατος (σε περίπτωση κολπικής μαρμαρυγής και δεματίου με βραχεία δραστική ανερέθιστη περίοδο λόγω πιθανής εμφάνισης υψηλής κοιλιακής συχνότητας που μπορεί να εκφυλιστεί σε κοιλιακή μαρμαρυγή). Η αντιμετώπιση διαφέρει ανάλογα με το εάν υπάρχει προδιέγερση ή όχι, από τη συχνότητα των επεισοδίων ταχυκαρδίας και από το εάν η ταχυκαρδία είναι καλά ανεκτή ή όχι. Συνήθως χορηγούνται β-αναστολείς, μη-διυδροπυριδινικοί αναστολείς των διαύλων ασβεστίου, φάρμακα της κατηγορίας ΙC (προπαφαινόνη, φλεκαϊνίδη) και της κατηγορίας ΙΙΙ (αμιωδαρόνη, σοταλόλη). Θεραπεία εκλογής θεωρείται η κατάλυση του δεματίου με καθετήρα και θα πρέπει να προτείνεται σε όλους τους συμπτωματικούς ασθενείς. Το ποσοστό της επιτυχούς κατάλυσης είναι μεγαλύτερο από 90% και εξαρτάται από την θέση του δεματιού.
Μια συγκεκριμένη ομάδα ατόμων είναι αυτά με σύνδρομο WPW τα οποία παραμένουν ασυμπτωματικά αλλά θεωρητικά βρίσκονται σε έναν πολύ μικρό κίνδυνο αιφνίδιου καρδιακού θανάτου. Η διαστρωμάτωση των ασθενών αυτών γίνεται με την βοήθεια της ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης κατά την οποία υπολογίζεται η ορθόδρομη δραστική ανερέθιστη περίοδος του δεματίου ή το βραχύτερο προδιεγερμένο διάστημα RR κατά την διάρκεια αντίδρομης ταχυκαρδίας και κατ’ επέκταση η πιθανότητα να αναπτύξει ο ασθενής ταχυκαρδία που δύναται να εκφυλιστεί σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Σε άτομα αυξημένου κινδύνου (όπως αυτά με ορθόδρομη δραστική ανερέθιστη περίοδος του δεματίου <250ms) προτείνεται η κατάλυση του δεματίου. Ωστόσο, η δραστική ανερέθιστη περίοδος του δεματίου συχνά μεταβάλλεται με συνέπεια η διαστρωμάτωση της συγκεκριμένης ομάδας ασθενών να παραμένει προβληματική. Σε πολλά κέντρα του εξωτερικού προτείνεται η κατάλυση των δεματιών ανεξάρτητα από την παρουσία ή όχι συμπτωμάτων.