Η κολπική μαρμαρυγή είναι η πιο συχνή αρρυθμία στην κλινική πράξη. Ο επιπολασμός στο γενικό πληθυσμό αυξάνεται με την ηλικία από 0.1% σε άτομα μικρότερα των 55 ετών σε 9% σε άτομα μεγαλύτερα των 80 ετών. Η κολπική μαρμαρυγή σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα, ειδικά στις γυναίκες σύμφωνα με στοιχεία της μελέτης Framingham. Οι βασικές θεραπευτικές στρατηγικές για την αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής περιλαμβάνουν τον έλεγχο συχνότητας, τον έλεγχο του ρυθμού και την αντιπηκτική αγωγή.
Η συνηθέστερη κατηγοριοποίηση της κολπικής μαρμαρυγής είναι η ακόλουθη:
1) Πρωτοεμφανιζόμενη (πρώτο επεισόδιο, μπορεί να είναι παροξυσμική ή εμμένουσα).
2) Υποτροπιάζουσα (περισσότερα από ένα επεισόδια).
3) Παροξυσμική (αυτόματη ανάταξη σε φλεβοκομβικό ρυθμό με διάρκεια μικρότερη από 7 ημέρες).
4) Εμμένουσα (διάρκειας μεγαλύτερης των 7 ημερών η οποία μπορεί να αναταχθεί αυτόματα, φαρμακευτικά ή ηλεκτρικά).
5) Μόνιμη (όταν δεν επιχειρήθηκε ή απέτυχε καρδιομετατροπή σε φλεβοκομβικό ρυθμό).
6) Ιδιοπαθής (lone) (ασθενείς κάτω των 60 ετών χωρίς εμφανή καρδιοπνευμονική νόσο).
Αντιθρομβωτική αγωγή για την πρόληψη θρομβοεμβολικού επεισοδίου συνιστάται σε όλους τους ασθενείς με CHADS2-VASc score ≥1. Σε ασθενείς με εμμένουσα ή μόνιμη κολπική μαρμαρυγή συνιστάται η μέτρηση της καρδιακής συχνότητας ηρεμίας κι ο έλεγχος της με φάρμακα. Στις περισσότερες περιπτώσεις χορηγούνται β-αποκλειστές και μη-διυδροπυριδινικοί αναστολείς διαύλων ασβεστίου. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια συνιστάται η χορήγηση αμιωδαρόνης ή διγοξίνης για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας. Για την φαρμακευτική καρδιομετατροπή της κολπικής μαρμαρυγής σε φλεβοκομβικό ρυθμό συνιστάται η χορήγηση φλεκαϊνίδης, δοφετιλίδης, προπαφενόνης, ιβουτιλίδης ή βερνακαλάντης. Η επιλογή του φαρμάκου εξαρτάται από την υποκείμενη καρδιοπάθεια. Για την διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού σε μακροχρόνια βάση χρησιμοποιούνται φάρμακα της κατηγορίας Ι και ΙΙΙ σύμφωνα με το σχήμα στην εικόνα 1.
Εικόνα 1. Επιλογή της κατάλληλης φαρμακευτικής αντιμετώπισης για την διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού ανάλογα με την ύπαρξη ή όχι δομικής καρδιοπάθειας.
Οι αρχικές μελέτες AFFIRM, RACE, και PIAF έδειξαν ότι δεν υπάρχει διαφορά στην πρόγνωση σε σχέση με τον τρόπο αντιμετώπισης της αρρυθμίας (έλεγχος συχνότητας ή έλεγχος ρυθμού). Νεότερα δεδομένα δείχνουν ότι ο έλεγχος του ρυθμού σχετίζεται με καλύτερη πρόγνωση. Ωστόσο, αυτό το θετικό αποτέλεσμα χάνεται λόγω της προαρρυθμικής δράσης των αντιαρρυθμικών φαρμάκων. Ως εκ τούτου, η αποκατάσταση και διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού έχει ιδιαίτερη αξία εάν μπορεί να επιτευχθεί χωρίς την χρήση των αντιαρρυθμικών φαρμάκων. Στο σημείο αυτό έρχεται η κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής μέσω της ηλεκτρικής απομόνωσης των πνευμονικών φλεβών. Πρόσφατα στοιχεία δείχνουν την ανωτερότητα της κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής σε σχέση με τα αντιαρρυθμικά φάρμακα στην διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού.
Τα συστήματα ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης προσφέρουν μια αξιόπιστη γεωμετρία του αριστερού κόλπου στην οποία μπορούν να καθοριστούν με ακρίβεια τα στόμια των πνευμονικών φλεβών. Η στρατηγική κατάλυσης που ακολουθείται στα περισσότερα κέντρα του κόσμου περιλαμβάνει κυκλοτερείς βλάβες πέριξ του άντρου των ολόπλευρων πνευμονικών φλεβών με τελικό στόχο την ηλεκτρική απομόνωση αυτών (αποκλεισμός εισόδου και εξόδου του ηλεκτρικού ερεθίσματος). Το ποσοστό επιτυχίας της κατάλυσης της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής στην διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού σε μακροχρόνια βάση κυμαίνεται από 60 έως 80%. Το ποσοστό επιτυχίας είναι μικρότερο στις περιπτώσεις εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής λόγω της σημαντικής αναδιαμόρφωσης του αριστερού κόλπου.
Εικόνα 2. Τρισδιάστατη απεικόνιση του αριστερού κόλπου (CARTO 3 3D system) που δείχνει κυκλοτερείς βλάβες πέριξ του άντρου των πνευμονικών φλεβών σε έναν ασθενή με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή.
Από το 1998 που ουσιαστικά ξεκίνησε η κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής μέχρι σήμερα έχουν πραγματοποιηθεί σημαντικές εξελίξεις στην επέμβαση αυτή. Τον Οκτώβριο του 2001 ξεκίνησε να πραγματοποιείτε και στο Εργαστήριο Ηλεκτροφυσιολογίας της Β’ Καρδιολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου ο ΄΄Ευαγγελισμός΄΄ η επέμβαση κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής.
Ο σημαντικότερος λόγος εξέλιξης αυτής της τεχνικής είναι το γεγονός της αδυναμίας των υπαρχόντων αντιαρρυθμικών φαρμάκων στην διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού σε ασθενείς με ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής. Η επέμβαση αυτή ενδείκνυται σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή στους οποίους έχει αποτύχει η αντιαρρυθμική φαρμακευτική αγωγή αλλά και σε ασθενείς με συμπτωματική κολπική μαρμαρυγή στους οποίους δεν έχουν δοθεί αντιαρρυθμικά φάρμακα. Επίσης η θεραπευτική αυτή επιλογή έχει ένδειξη και στους ασθενείς με συμπτωματική εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή.
Ο ασθενής θα πρέπει να είναι γνώστης του τρόπου με τον οποίο διενεργείται η επέμβαση καθώς και τα πλεονεκτήματα αλλά και τους πιθανούς κινδύνους που ενέχει η κατάλυση της αρρυθμίας αυτής. Χρησιμοποιώντας τοπική αναισθησία στην περιοχή της διαδερμικής παρακέντησης της μηριαίας φλέβας καθώς και ήπια ‘μέθη’ και με οδηγό τη μηριαία φλέβα εισάγονται οι απαραίτητοι καθετήρες στον αριστερό κόλπο με τους οποίους πραγματοποιείται η γεωμετρία του αριστερού κόλπου και στη συνέχεια ακολουθεί η ηλεκτρική απομόνωση των άντρων των πνευμονικών φλεβών η οποία θεωρείται ο ακρογωνιαίος λίθος στην θεραπεία της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής. Στις περιπτώσεις της εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής εκτός από την απομόνωση των άντρων των πνευμονικών φλεβών θεωρείται απαραίτητη η επιπλέον κατάλυση περιοχών του κολπικού μυοκαρδίου που πιθανώς να συμμετέχουν στην διατήρηση της κολπικής μαρμαρυγής. Η επέμβαση διαρκεί από 90-180 min ανάλογα με τη μέθοδο την οποία επιλέγουμε για τη διενέργεια της κατάλυσης (κρυοπηξία-θερμοπηξία). Χρειάζεται 24ωρη νοσηλεία. Τα ποσοστά διατήρησης φλεβοκομβικού ρυθμού σε χρονικό διάστημα παρακολούθησης 24 μηνών είναι από 60-70% στην παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή και 50%-60% στην εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή.
Το ποσοστό των περι-επεμβατικών επιπλοκών είναι περίπου 2%. Η συνηθέστερη των επιπλοκών είναι το αιμάτωμα στην περιοχή παρακέντησης το οποίο στις περισσότερες των περιπτώσεων υφίεται μόνο του μετά από λίγες ημέρες. Άλλες επιπλοκές είναι το αιμοπερικάρδιο το οποίο αντιμετωπίζεται κυρίως με περικαρδιοκέντηση, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο το οποίο στην πλειονότητά του είναι παροδικό, σπανιότατα έχουν αναφερθεί περιστατικά με κόλπο-οισοφαγικό συρίγγιο και τέλος έχουν αναφερθεί και ελάχιστες περιπτώσεις περι-επεμβατικής θνητότητας (1 περιστατικό στις 1000 καταλύσεις). Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η εμπειρία ενός κέντρου κατάλυσης είναι αυτή που κατά κύριο λόγο διαμορφώνει το ποσοστό επιτυχίας της κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής καθώς και το ποσοστό των πιθανών επιπλοκών. Όμως θα πρέπει επίσης να γνωρίζει ο ασθενής ότι η χρήση των αντιαρρυθμικών φαρμάκων έχουν ανάλογο αν όχι και υψηλότερο ποσοστό παρενεργειών, όπως επιπλοκές από τους οφθαλμούς, το ήπαρ, πνεύμονες, ενώ κάποια από αυτά έχουν προαρρυθμική δράση αυξάνοντας την πιθανότητα του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου ειδικά στις περιπτώσεις που συνυπάρχει δομική καρδιακή νόσος όπως υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, στεφανιαία νόσος, καρδιακή ανεπάρκεια.
Στην παροξυσμική αλλά περισσότερο στην εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή ακολουθούμε ένα πρωτόκολλο κατάλυσης το οποίο περιλαμβάνει πέρα από την απομόνωση των πνευμονικών φλεβών την χαρτογράφηση δυναμικών του αριστερού και δεξιού κόλπου με σκοπό την ανεύρεση περιοχών που πιθανώς να συμμετέχουν στην διατήρηση της κολπικής μαρμαρυγής. Τα τελευταία χρόνια αρκετές μελέτες έχουν τεκμηριώσει την σημαντικότητα κέντρων, ονομαζόμενων ως ‘’ρότορες’’, στην εμφάνιση και διατήρηση της κολπικής μαρμαρυγής τόσο στην παροξυσμική αλλά κυρίως στην εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή. Μία μέθοδος που ακολουθείται από κάποια ηλεκτροφυσιολογικά κέντρα είναι η εφαρμογή γραμμικών καταλύσεων στον αριστερό κόλπο μετά από την απομόνωση των πνευμονικών φλεβών. Ενώ η μέθοδος αυτή ίσως να μειώνει τα ποσοστά υποτροπής της κολπικής μαρμαρυγής, εντούτοις αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα εμφάνισης κολπικής ταχυκαρδίας αποτέλεσμα της γραμμικής κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι ο τύπος αυτός της ταχυκαρδίας είναι εξαιρετικά ανθεκτικός, δεν ανταποκρίνεται στα αντιαρρυθμικά φάρμακα ενώ μπορεί να οδηγήσει και σε ταχυ-μυοκαρδιοπάθεια. Στο εργαστήριο μας έχουμε αντιμετωπίσει αρκετές περιπτώσεις κολπικής ταχυκαρδίας μετά από κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής με αποτέλεσμα να έχουμε εγκαταλείψει εδώ και αρκετά χρόνια την μέθοδο αυτή. Αντίθετα με την τακτική που προαναφέραμε ακολουθούμε μια άλλη προσέγγιση η οποία περιλαμβάνει την χρησιμοποίηση ειδικού λογισμικού με το οποίο αναγνωρίζουμε περιοχές με χαρακτηριστικά ροτόρων. Η τεχνική αυτή μας έχει δώσει ικανοποιητικά αποτελέσματα χωρίς να αυξήσει την συχνότητα της κολπικής ταχυκαρδίας. Ένας άλλος περιορισμός της κατάλυσης είναι το γεγονός ότι με την μέχρι πρόσφατα εφαρμόζουσα τεχνολογία οι βλάβες κατάλυσης τις οποίες πραγματοποιούσαμε δεν ήταν διατοιχωματικές με αποτέλεσμα να έχουμε ταχεία επανασύνδεση των πνευμονικών φλεβών με τον αριστερό κόλπο και κατά συνέπεια να αυξάνεται η πιθανότητα υποτροπής της κολπικής μαρμαρυγής. Σε μια πρόσφατη δημοσίευςή μας δείξαμε ότι το 46% των πνευμονικών φλεβών επανασυνδέονται με τον αριστερό κόλπο μέσα σε 30 min από το πέρας της κατάλυσης. Η τεχνολογία των καθετήρων άλλαξε πρόσφατα με αποτέλεσμα να μπορούμε με ασφάλεια να διενεργούμε περισσότερο διατοιχωματικές βλάβες επιτυγχάνοντας σημαντική μείωση της συχνότητας της ταχείας επανασύνδεσης των πνευμονικών φλεβών. Επίσης, η εφαρμογή της κρυοπηξίας η οποία είναι εναλλακτική της θερμοπηξίας μέθοδος κατάλυσης και εφαρμόζεται στο εργαστήριό μας τα τελευταία χρόνια μας δίνει ανάλογες διατοιχωματικές-μόνιμες βλάβες κατάλυσης.
Στο εργαστήριο της Καρδιολογικής Κλινικής του Ευαγγελισμού έχουν πραγματοποιηθεί περισσότερες από 800 επεμβάσεις κατάλυσης παροξυσμικής και εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής, χρησιμοποιώντας τις πλέον σύγχρονες τεχνικές κατάλυσης. Τα αποτελέσματα αυτής της δουλειάς δημοσιεύονται στα πλέον έγκριτα διεθνή ιατρικά περιοδικά. Το τελευταίο διάστημα δίνεται ιδιαίτερη βαρύτητα στον τρόπο κατάλυσης της εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής. Το εργαστήριο ηλεκτροφυσιολογίας της Β’ Καρδιολογικής Κλινικής σε συνεργασία με κέντρα του εξωτερικού συμμετέχει σε πολυκεντρικές μελέτες κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής.
Βιβλιογραφία
1. Efremidis M, Letsas KP, Lioni L, Giannopoulos G, Korantzopoulos P, Vlachos K, Dimopoulos NP, Karlis D, Bouras G, Sideris A, Deftereos S. Association of quality of life, anxiety, and depression with left atrial ablation outcomes. Pacing Clin Electrophysiol. 2014 Jun;37(6):703-11. doi: 10.1111/pace.12420. Epub 2014 May 9.
2. Giannopoulos G, Kossyvakis C, Efremidis M, Katsivas A, Panagopoulou V, Doudoumis K, Raisakis K, Letsas K, Rentoukas I, Pyrgakis V, Manolis AS, Tousoulis D, Stefanadis C, Deftereos S. Central Sympathetic Inhibition to Reduce Post-Ablation Atrial Fibrillation Recurrences in Hypertensive Patients: A Randomized Controlled Study. Circulation. 2014 Aug 21. pii: CIRCULATIONAHA.114.010999. [Epub ahead of print]
3. Letsas KP, Efremidis M, Vlachos K, Karlis D, Lioni L, Asvestas D, Valkanas K, Mihas CC, Sideris A. The impact of catheter ablation in the interpulmonary isthmus on atrial fibrillation ablation outcomes: a randomized study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2014 Jul;25(7):709-13. doi: 10.1111/jce.12399. Epub 2014 Mar 28.
4. Letsas KP, Efremidis M, Giannopoulos G, Deftereos S, Lioni L, Korantzopoulos P, Vlachos K, Xydonas S, Kossyvakis C, Sideris A. CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores as predictors of left atrial ablation outcomes for paroxysmal atrial fibrillation. Europace. 2014 Feb;16(2):202-7.
5. Deftereos S, Giannopoulos G, Kossyvakis C, Efremidis M, Panagopoulou V, Kaoukis A, Raisakis K, Bouras G, Angelidis C, Theodorakis A, Driva M, Doudoumis K, Pyrgakis V, Stefanadis C. Colchicine for prevention of early atrial fibrillation recurrence after pulmonary vein isolation: a randomized controlled study. J Am Coll Cardiol. 2012 Oct 30;60(18):1790-6.
6. Efremidis M, Letsas KP, Lioni L, Deftereos S, Giannopoulos G, Kossyvakis C, Tsikrikas S, Charalampous C, Kollias G, Xydonas S, Synetos A, Sideris A, Toutouzas K, Stefanadis C. The impact of vagotonic, adrenergic, and random type of paroxysmal atrial fibrillation on left atrial ablation outcomes. Int J Cardiol. 2013 Oct 9;168(4):4015-8.
7. Letsas KP, Efremidis M, Charalampous C, Tsikrikas S, Sideris A. Current ablation strategies for persistent and long-standing persistent atrial fibrillation. Cardiol Res Pract. 2011 Mar 3;2011:376969. doi: 10.4061/2011/